ลงทะเบียนตรวจสุขภาพ

คำนำหน้า
ชื่อ
นามสกุล
เลขที่บัตรประชาชน
วันเดือนปีเกิด
อายุ
อีเมล์
เบอร์โทร
วัน-เวลาที่ต้องการมาตรวจสุขภาพ
 
สหคลินิก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเวสเทิร์น ขอบันทึกข้อมูลและขออนุญาตใช้ข้อมูลเพื่อวัตถุประสงค์ในประเมิน ติดตามและวิเคราะห์ภาวะสุขภาพในมหาวิทยาลัยเวสเทิร์น
โดยอาจมีการนำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อเผยแพร่ในภาพรวมโดยไม่มีการระบุตัวตน และไม่นำไปใช้นอกเหนือจากวัตถุประสงค์อื่นที่ไม่ได้ระบุไว้
ติดต่อสอบถาม : 02-563-5252